O Sindicato dos Bancários de Bauru e Região está analisando a possibilidade de ingressar na Justiça para obrigar o Saúde Caixa a restituir as coparticipações pagas por empregados que possuem filhos autistas. A medida surge após inúmeras reclamações de trabalhadores que enfrentam dificuldades financeiras devido aos altos custos com terapias essenciais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Além do impacto financeiro imposto aos empregados, há o problema da falta de profissionais credenciados para atender a demanda. Mesmo pagando as coparticipações, mães e pais não encontram especialistas dentro da rede do plano de saúde, o que os obriga a buscar atendimento particular e arcar com despesas ainda mais elevadas.
Em razão disso, a possível ação judicial do Sindicato também irá solicitar que o Saúde Caixa seja compelido a incluir no rol de cobertura, profissionais especializados em tratamentos multidisciplinares, com diferentes métodos e terapias, garantindo o desenvolvimento e inclusão de pessoas autistas. Para a entidade, é inaceitável que um plano de saúde, que deveria garantir atendimento adequado a todos usuários, não disponha de uma rede credenciada suficiente.
É regra!
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou, em 2022, as regras de cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa nº 539 estabelece que: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
Já a RN n° 541 determinou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Ou seja, o tratamento com esses profissionais tem cobertura ilimitada.
Custeio integral
Em 2023, o Departamento Jurídico do Sindicato conquistou na Justiça a condenação da Caixa ao custeio integral do tratamento do filho de um bancário. Na época, a criança com TEA realizava, através do Saúde Caixa, acompanhamento com médicos especialistas, terapeutas ocupacionais, psicólogas, fonoaudiólogas, entre outros profissionais. De acordo com as recomendações médicas e as necessidades da criança, os tratamentos eram feitos regularmente e sem interrupção – por tempo indeterminado – para que o quadro de autismo não se elevasse e visando a melhora do desenvolvimento, interação, socialização, linguagem e aprendizagem.
Contudo, dada a quantidade de sessões a serem realizadas ao longo dos anos e por haver a imposição de cobrança de coparticipação, a utilização do Saúde Caixa se tornou insustentável, já que o bancário tinha que arcar com, no mínimo, 12 sessões de terapia por semana para o seu filho, sendo que o valor unitário de cada sessão era de R$ 100,00. Somente a título de coparticipação, houve a retenção de aproximadamente R$ 3 mil.
Além do custeio integral, a CEF foi obrigada a parar de limitar as sessões terapêuticas da criança.
Busque nossa ajuda!
O Jurídico da entidade está à disposição para orientar os trabalhadores que estejam enfrentando problemas semelhantes. Entre em contato: (14) 99867-9635.
